尿路結石のお話しです。
腰に手をあてて親指を前にして前かがみで痛そうに来られる中年男性、排尿時痛があり尿検査をすると小さな固まりがあった女性、血液検査で腎機能が低下しており聞いてみると何となく腰が痛かった男性、これらの方は尿路結石でした。

尿路結石イコール激痛の場合も多いのですがそうでもないこともあります。

尿路結石は尿成分の一部が析出・結晶化して徐々に大きくなり尿路（腎臓、尿管、膀胱、尿道）に形成された石様の構造物です。腎臓・尿管が95%、膀胱・尿道が5%ですので尿路結石とは腎結石および尿管結石と理解していただいてもよさそうです。

尿路結石は男女比2~3:1で男性に多いです。初発年齢は男性は30~60歳、女性は50~60歳に多く、男性の10人に1人が一生のうち一度は尿路結石になるといわれています。そして20%の方に3回以上の再発が見られます。また遺伝的素因も認められます。
70歳以上で初発の尿路結石は稀でこの場合は尿管癌など悪性疾患も考えなくてはなりません。

尿路結石の診断ですが、症状として急に始まった下腹部痛、腰背部痛、なぜか親指を前にして前かがみで痛がります。吐き気や嘔吐もあります。尿検査をすると尿潜血陽性になることが殆んどですが、それだけでは診断できません。腹部エコーをすると腎盂の拡張（水腎症）が見られます。病院でCTを撮るとシュウ酸カルシウム、リン酸カルシウムはよく写ります。これらで総合的に診断します。

尿路結石の痛みについてです。腎臓内に結石ができただけでは痛みはありません。結石が尿路のどこかで詰まってしまう（陥頓する）ことが原因です。陥頓しやすい場所は腎臓出口である腎盂と尿管の移行部、総腸骨動脈と尿管の交差部、尿管膀胱移行部の３か所です。生理的狭窄部位と呼びます。

さてこれらの部位に結石が陥頓するとそこから上部の尿管と腎盂（腎臓の出口）が急に開大します。腎臓の筋膜が急に引き延ばされたときに痛みが生じます。ですので腎臓の内部に結石がとどまっていても痛みはありません。また徐々に閉塞してきても筋膜が徐々に引き延ばされるので激痛はありません。

２～３日前から左腰背部～下腹部痛があり来院された患者さんの腹部エコー検査の写真です。
左図（正常な右腎）に比べて、右図では腎臓の出口である腎盂が拡張し腎臓全体がパンパンに張ってます。これだけ腎臓が張れば痛みがでるのも当然ですね。

次に結石の大きさに関してです。ある程度の大きさ以下のものは痛みもなく尿から出るのでわかりませんが、4mm以下の結石は自然排石（ある日おしっこしてたら石が出てきた）されます。5~8mmで何とか自然排石が期待できる、でも1cm以上になると無理、というのが一般的な話です。腎盂にできて徐々に増大したものの中には腎盂の鋳型の石となり珊瑚状結石と呼ばれます。2~3cmあるものもありますが痛みはありません。

尿路結石の治療です。まずは痛み止めを処方して自然排石を期待します。これほど痛いのに痛み止めしかくれないのか。昔よく言われました。でもそれしかないのです。ただしそうでない場合があります。
痛みだけではなく熱がある場合、採血で炎症反応が高値の場合、これらは腎盂腎炎を合併していることが多いです。その時は泌尿器科的にふさがっている尿路の通過を良くしてあげないと感染が収まりません。また1cm以上の結石で自然排石が期待できない場合は泌尿器科的に尿路を確保したのちその結石を破砕する必要があります。

尿路結石と思っていたら違う病気だったというのもあります。尿路結石を再発した場合、患者さんが前と同じような痛みだと言われます。でも前とは違う痛みと言われた場合は注意しましょう。患者さんの訴えは正しいことが多いのです。消化管穿孔、虫垂炎など消化器疾患の鑑別は必須ですが、大動脈瘤切迫破裂や急性大動脈解離でも同様の痛みがありますので要注意です。

尿路結石は痛みが急にくるので非常に不安です。診る側は重大な疾患が潜んでないかを正確に診断する必要があります。感染を伴っていない結石だとわかれば自然排石が多いことを理解していただき、それまで痛み止めで何とか耐えてください。